難病医療費助成制度について

「指定難病」と診断され、「重症度分類等」に照らして病状の程度が一定程度以上の場合、「難病法」による医療費助成の対象となることがあります。対象疾病の診断基準とそれぞれの疾病の特性に応じた重症度分類等が、個々の疾病ごとに設定されています。助成を受けるためには申請することが必要であり、申請日以降の医療費が助成の対象となります。

※平成30年4月から難病医療費助成制度の対象疾病(指定難病)は331疾病に拡大しています。該当する疾病は次のとおりです。

https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000198128.pdf

1.申請
必要な書類を揃えてお住まいの市区町村に申請します。(受付窓口は異なりますので、お住まいの窓口にお問い合わせください。)

2.都道府県による審査
都道府県は審査会を経て、(1)病状の程度が認定基準に該当するとき、または、(2)認定基準に該当しないが高額な医療の継続が必要な人(軽症高額該当)と認める場合に支給認定を行います。

3.医療受給者証の交付
(1)申請から医療受給者証が交付まで約2か月半~4か月程度かかります。その間に指定医療機関においてかかった医療費は払戻し請求をすることができます。
(2)審査の結果、不認定となることがあります。その場合は、都道府県から不認定通知が送付されます。

認定の有効期間と期間内の変更申請

支給認定の有効期間は、原則1年以内で、病状の程度・治療の状況から医療を受けることが必要と考えられる期間です。有効期間を過ぎて治療継続が必要な場合は更新の申請を行います。

自己負担上限額について

受診した複数の医療機関の自己負担をすべて合算し、受給者は自己負担上限月額を限度として負担することとなります。自己負担上限月額は、支給認定基準世帯員(※1)の市民税額(所得割額)に応じて下の表のようになります。

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市民税7.1万円未満

自己負担上限月額 (外来+入院) : 患者負担割合2割
基準 一般 高額かつ長期(※2) 人工呼吸器等
装着者
生活保護 0 0 0
低所得Ⅰ 本人収入
~80万円
2,500 2,500 1,000
低所得Ⅱ 本人収入
80万円超
5,000 5,000 1,000
一般所得Ⅰ 市民税7.1万円未満 10,000 5,000 1,000
一般所得Ⅱ 市民税7.1万円~25.1万円未満 20,000 10,000 1,000
 上位所得 市民税25.1万円以上 30,000 20,000 1,000

※1 自己負担上限月額を算定する際に基準となる世帯員のことをいいます(住民票上の世帯員とは異なります)

※2 「高額かつ長期」とは、難病の医療費助成を受け始めてから後、月ごとの医療費総額(10割)が5万円を超える月が年6回以上ある方をいいます。

難病指定医について

指定難病の制度では、都道府県から指定を受けた指定医に限り、特定医療費支給認定の申請に必要な診断書を作成することができます。

※千葉県の指定医について
http://www.pref.chiba.lg.jp/shippei/alle-nan/nanbyouiryouhou/siteii.html

指定医療機関について

指定医療機関とは、都道府県から指定を受けた病院・診療所、薬局、訪問看護ステーションです。
指定難病の医療費の給付を受けることができるのは、原則として指定医療機関で行われた医療に限られます。

※千葉県の指定医療機関について
http://www.pref.chiba.lg.jp/shippei/alle-nan/nanbyouiryouhou/siteiiryou.html

軽症高額該当について

症状の程度が疾病ごとの重症度分類等に該当しない軽症者でも、高額な医療を継続することが必要な人は、医療費助成の対象となります。

「高額な医療を継続することが必要」とは、医療費総額が33,330円を超える月が支給認定申請月以前の12月以内(※)に3回以上ある場合をいいます。
例えば、医療保険3割負担の場合、医療費の自己負担がおよそ1万円となる月が年3回以上ある場合が該当します。
※(1)申請月から起算して12月前の月、または(2)指定難病を発症したと難病指定医が認めた月を比較して、いずれか後の月から申請日までの期間が対象です。なお、「33,330円」には入院時食事(生活)療養の標準負担額は含みません。