高額療養費制度

医療保険には、入院・手術等で同じ月内に支払った医療費の自己負担額(70歳未満は3 割、70歳以上は2割(※誕生日が昭和19年4月1日以前の方は特例措置により1および3割)が一定額を超えると、その超えた額が後で(3~4ヵ月後に)申請により払い戻される「高額療養費制度」があります。自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されています。

※差額ベッド代や食事代、保険外の負担分は対象となりません。

70歳未満の方の自己負担限度額 (平成27年1月診療分から)

所得区分 自己負担限度額 多数該当
①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
(報酬月額81万円以上の方)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
②区分イ
(標準報酬月額53万円~79万円の方)
(報酬月額51万5千円以上~81万円未満の方)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
③区分ウ
(標準報酬月額28万円~50万円の方)
(報酬月額27万円以上~51万5千円未満の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
(報酬月額27万円未満の方)
57,600円 44,400円
⑤区分オ
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円 24,600円

※療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額

70歳以上の方の自己負担限度額(平成30年8月診療分から)

負担能力に応じた負担を求める観点から、平成30年8月診療分より、現役並み所得者の外来(個人ごと)、一般所得者の外来(個人ごと)及び外来・入院(世帯)の自己負担限度額が引き上げられました。

適用区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯ごと)
①課税所得

690万円以上の方

252,600円

+(医療費-842,000円)×1%

〈多数回140,100円(※2)〉

②課税所得

380万円以上の方

167,400円

+(医療費-558,000円)×1%

〈多数回93,000円(※2)〉

③課税所得

145万円以上の方

80,100円

+(医療費-267,000円)×1%

〈多数回44,400円(※2)〉

④課税所得

145万円未満の方

(※1)

 18,000円

年間の上限
144,000円

 57,600円
〈多数回44,400円〉(※2)
⑤住民税非課税世帯

(※3)

 8,000円  24,600円
⑥住民税非課税世帯

(年金収入80万円以下など)

(※3)

 15,000円

(※1 )世帯収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合や「旧ただし書所得」の合計額が210万円以下の場合も含みます。
(※2)過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。
(※3)住民税非課税世帯の方については、従来通り、限度額適用・標準負担額減額認定証を発行します。

高額療養費の限度額適応認定証について

70歳未満の方は、事前申請により保険者より「限度額適応認定証」の交付を受け、医療機関等の窓口で保険証と併せて提示することで、月ごと(1日から月末まで)の窓口負担を自己負担限度額までとすることができます。
※1 保険医療機関(入院・外来別)、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
※2 同月に入院や外来など複数受診がある場合は、高額療養費の申請が必要となるこ
とがあります。

手続き
加入されている保険者(国民健康保険であれば市区町村の国民健康保険担当課、社会保険であれば被保険者証にある「保険者」の窓口)に申請し、「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関に提示してください。この制度は原則として申請しないと適用されません。

※ただし保険料を滞納している世帯の方は限度額認定証を申請できない場合があります。

高額療養費貸付制度

限度額申請の手続きが遅れるなどの理由で限度額認定制度を利用出来ない場合は「高額療養費の貸付制度」があります(健康保険により名称が違います)。通常3~4ヶ月後に戻ってくる高額療養費支給見込額に近い金額を無利子で借り受けることができる制度です。

食事代や保険診療の対象とならないものは貸付対象外となります。

◎手続き

・ 国民健康保険加入の方
窓 口:市区町村の国民健康保険担当課
貸付額:高額療養費支給見込額8~9割相当額を無利子で貸付

・ 協会けんぽ、健康保険組合等加入の方
窓 口:全国健康保険協会(協会けんぽ)各支部または健康保険組合
融資額:高額療養費支給見込額の8 割相当額を無利子で貸付

※高額療養費の貸付制度を行っていない場合があります。詳しくは被保険者証にある「保険者」にお問い合わせください。